Converses: Què diagnostiquem a través dels ulls?

10/09/2018

Continuem amb la sèrie de converses breus entre un metge de medicina interna i un oftalmòleg. Un diàleg en el qual pretenem evidenciar les relacions de causa-efecte que moltes vegades hi ha entre malalties o infeccions comunes de tipus general en l'organisme amb les oculars.

Dr. Rey (Medicina Interna. MI)

Dr. Borja Salvador (Oftalmología. OFT)

OFT: Podem seguir recordant i aprofundint en les capes de l'ull. Et vam enviar casos d'inflamació de escleròtica, la paret externa de l'ull. Si no recordo malament, dos terços dels pacients afectats no tenen altres símptomes, ¿no és així?

MI: Sí. Però cal estar alerta i preguntar al pacient per altres problemes. Recordo una pacient que vau enviar després d'un brot d’epiescleritis, que va afegir diarrea i dolor, li diagnostiquem una colitis ulcerosa. Un terç dels pacients amb epiescleritis presenten altres problemes.

OFT: A la còrnia podem veure l'expressió de la malaltia per dipòsit de ferro: hemocromatosi. Aquests dipòsits apareixen a la vora externa ... ¿quins altres problemes implicava aquesta malaltia?

MI: Doncs cirrosi hepàtica, insuficiència cardíaca, diabetis i trastorns del calci, de vegades pell fosca, i altres. Però vosaltres podeu detectar-la durant la vostra revisió.

OFT: També la dermatitis atòpica, i algunes malalties reumàtiques, i dipòsits anormals, tot això ho veiem a la còrnia.

MI: I malalties hormonals. Vosaltres doneu la veu d'alarma de vegades amb el  hipoparatiroïdisme de la insuficiència de ronyó, per exemple, en els errors genètics del metabolisme amb dipòsit de substàncies anormals per tot el cos, i a la còrnia. També les infeccions, com ara l'herpes, la més comuna. O més rares com tuberculosi i sífilis, etc. I aprofundint més en l'anatomia arribem a l’iris: ¿tu has vist l'anell de Kayser-Fleischer? L’acumulació de coure a causa d'un error del metabolisme, la malaltia de Wilson.

OFT: No, jo no. Però segur que tu has vist algun cas.

MI: Un sol, fa anys. Diagnostiquem d'aquesta malaltia a una nena de 15 anys amb cirrosi, sense causa evident. Jo no vaig veure l'anell a l'iris; això us ho vaig demanar jo perquè amb només una mirada a l'iris, el diagnòstic va ser clar. Jo li vaig fer la biòpsia de fetge posteriorment.

OFT: Quan tenen afectació del fetge, l'anell apareix en el 50% dels casos. Però si comencen els símptomes nerviosos, l'anell apareix gairebé en el 100%! A l'iris també veiem els nòduls de la sarcoïdosi, nòduls de Koeppe i Busacca.

MI: Una malaltia de la Medicina Interna. Ho pot afectar "tot" en el cos, i característicament pot donar senyals als ulls.

OFT: Pot afectar tot a l'ull: les glàndules lacrimals, l'escleròtica, l'iris, també la pell de les parpelles, i més internament pot inflamar l'úvea.

MI: Ara ens tocaria el cristal·lí. Què podeu veure en el cristal·lí que us faci sospitar alguna malaltia general?

OFT: El més típic, les cataractes. Coneixem factors de risc per al desenvolupament de la cataracta amb els anys: l'exposició solar sense protecció, el tabaquisme, la diabetis, els fàrmacs: corticoides per exemple. També els inhalats per pacients asmàtics i afectes de tabaquisme.

MI: A mi m’envieu alguns casos de trastorn de l'acomodació. El cristal·lí és una lent que canvia el seu gruix quan volem veure de prop, gràcies a que és elàstica. És l'acomodació. Aquesta facultat es perd amb l'edat. És la presbícia, que no és una malaltia. Però hi ha casos en què falla per malaltia: són malalts neurològics: trastorns del sistema nerviós involuntari o disautonomías, la malaltia de Parkinson que és més coneguda, i és característic com a efecte secundari de medicacions.

OFT: ¿Recordes el cas de la mare d'aquell amic teu, que estava deprimida?

MI: Un cas de llibre! Estava tan deprimida, que no sortia de casa feia mesos. Tot havia estat progressiu i lent. El diagnòstic era clarament depressió.

OFT: En la revisió d'oftalmologia observem un edema del nervi òptic. No es queixava de la vista, però la família estava tan preocupada que van voler revisar-la vista també. Amb aquesta troballa, vas demanar un scanner cerebral que va mostrar un tumor benigne, un meningioma a la zona frontal del cervell.

MI: Creixen tan lentament que s'havia manifestat amb canvis en el caràcter ... era com una lobotomia, ¡li afectava la personalitat!

OFT: Com va acabar el cas?

MI: Està perfectament. És un dels casos més exagerats que he vist. I em porta a la memòria el cas d'aquell pacient d'Angola que acudia per revisar la seva glaucoma.

OFT: El recordo, presentava atròfia de tots dos nervis òptics, com qualsevol glaucoma evolucionat. O això li deien al seu país durant anys: atròfia de papil·la bilateral per glaucoma.

MI: Quan em vau explicar el cas, d'entrada no entenia els vostres dubtes: ¿Què més hem de buscar si el glaucoma provoca atròfia del nervi òptic, i el pacient té glaucoma des de fa anys?

OFT: És cert, però l'atròfia del nervi d'aquest pacient no tenia excavació central característica del glaucoma. Això ens va fer dubtar del diagnòstic. És clar que tenia glaucoma, però hi havia alguna cosa més. La RM cerebral va mostrar el meningioma més gran que jo he vist. Portava anys creixent i comprimia a tots dos nervis òptics alhora per la seva enorme grandària. Per això existia l'atròfia de papil·la.