Què diagnostiquem a través dels ulls? Malalties sistèmiques

03/05/2018

Inaugurem una sèrie de converses breus entre un metge de medicina interna i un oftalmòleg. Un diàleg en el qual pretenem evidenciar les relacions de causa-efecte que moltes vegades hi ha entre malalties o infeccions comunes de tipus general en l'organisme amb les oculars.

Dr. Rey (Medicina Interna. MI)

Dr. Borja Salvador (Oftalmologia. OFT)

• MI: Fa uns dies vaig estar comentant per whatsapp amb una exresident un cas molt interessant.
• OFT: Com li va? On està treballant?
• MI: Aquesta doctora està treballant a València i em demanava opinió sobre un cas molt curiós; no sabia interpretar la biòpsia a un home d'uns cinquanta anys, operat de cor mesos abans perquè tenia una infecció d'una vàlvula, una endocarditis. Actualment té inflamació de la parpella en un ull i, malgrat el tractament, ha anat empitjorant. Per aquest motiu va decidir fer-li la biòpsia.
• OFT: Ha de tractar-se d'una malaltia autoimmune o inflamatòria de la pell, no?
• MI: Jo ho pensava així mentre parlàvem. Però la biòpsia suggereix un quadre infecciós, no local, sinó "general", anem, una metàstasi d'una infecció. El resultat es pot interpretar com la repetició de la infecció cardíaca. Cal buscar per aquí, li vaig dir.
• OFT: Això sí que és estrany; no em quadra amb la malaltia de les parpelles.
• MI: És molt rar. La infecció d'una vàlvula cardíaca pot enviar embòlies a altres òrgans. Vaja, que segueix "infectat", i cal buscar al cor.
• OFT: Home, segueix sent un diagnòstic molt poc freqüent. En l'ull, l'endocarditis pot afectar des de la conjuntiva fins a la retina, però la parpella és molt rar.
• MI: A l'endocarditis, a nivell de dits de mans i peus apareixen els nòduls infecciosos a distància. Per descomptat que és rara la suposició. En resum, després d'uns dies els internistes han diagnosticat l'endocarditis.
• OFT: Espectacular! Encara que casos així són poc freqüents, cada dia nosaltres veiem a la làmpada de fenedura, als ulls, el reflex de les malalties generals i sistèmiques. I aquests casos són per veure'ls conjuntament amb Medicina Interna.
• MI: Efectivament, hi ha molts casos en què hem de col·laborar.
• OFT: Podríem fer un repàs, des del més superficial, al més profund. Per exemple, els pacients amb les taques de colesterol al voltant dels ulls, els xantelasmes, i parpella flàccida, propi de la síndrome d'apnees.
• MI: Encara que només el cinquanta per cent dels pacients amb colesterol alt tenen aquestes taques; però hi ha altres causes: la cirrosi biliar primària, malaltia immune de fetge. En la síndrome d'apnees del son apareix laxitud palpebral. Aquestes persones no s'han estudiat per roncs. I si el pacient ho pateix està augmentant el seu risc de presentar altres problemes oculars i el risc de malalties cardiovasculars.
• OFT: Des de la revisió oftalmològica ho pots diagnosticar. Fixa't en la còrnia: la sequedat ocular; recordo un cas que tenia símptomes de sequedat feia anys, amb fibromiàlgia també. Quan li vau fer l'estudi general, vam poder diagnosticar la síndrome sec autoimmune: síndrome de Sjögren.
• MI: És clar que li feia mal tot; els pacients de Sjögren poden presentar dolors articulars, per això li van diagnosticar fibromiàlgia. Però si fas la història clínica i el veu un oftalmòleg, des amb el diagnòstic. Aquest dolor tenen un tractament específic.
• OFT: Les persones afectes de sequedat ocular ho passen malament. És cada vegada més freqüent en consultes tot i que només derivem una part a Medicina interna, quan existeix o bé sequedat en altres mucoses, o clínica general.
• MI: A mi m'arriben alguns casos, els que vosaltres valoreu. Jo descarto les malalties generals que provoquen sequedat: hepatitis crònica per virus C, sarcoïdosi, Sjögren, etc.
• OFT: Recordes el pacient de l'ull vermell, amb inflor a les venes de conjuntiva i retina? T'ho enviem per a la valoració vascular.
• MI: És clar que ho recordo, ull vermell unilateral. Li vaig posar el fonendoscopi a la templa perquè si hi ha una fístula entre artèria i vena rere l'ull, es pot sentir una alenada. Particularment en aquest cas, jo no vaig auscultar res. Vaig sol·licitar una angio-RM cerebral, que va ser diagnòstica: fístula d'artèria caròtida amb si cavernós. El pacient presentava una lleu cefalea crònica, però sobretot la molèstia ocular és el que va portar al diagnòstic.
• OFT: Quina d'històries!