Paralysie oculomotrice

Il y a 7 muscles extra-oculaires: quatre muscles droits, deux muscles obliques et le muscle élévateur de la paupière supérieure. Ils sont chargés de déplacer le globe oculaire vers l'objet d'attention du champ visuel de sorte que les images perçues par chaque œil se fondent en une seule dans le cerveau visuel.

Grâce à des circuits neuronaux et cérébraux compliqués, les nerfs oculomoteurs (nerfs crâniens III, IV et VI) dirigent et coordonnent les actions des muscles oculaires. Le terme paralysie oculomotrice fait référence à la diminution de la force d'un muscle, ce qui se traduit par une réduction du mouvement de rotation du globe oculaire dans le sens correspondant au muscle paralysé. Le déficit partiel du mouvement est appelé parésie, tandis que si le déficit est total, on parle de paralysie. Ils peuvent se présenter isolément ou associés l'un à l'autre.

Il existe une série de signes et de symptômes communs à toutes les paralysies oculomotrices:

Strabisme (perte de parallélisme des yeux): La paralysie oculomotrice génère une déviation verticale, horizontale, torsionnelle ou mixte, selon le ou les muscles affectés par le manque d'innervation. Si c'est le nerf crânien VI qui est touché, celui qui inerve le muscle droit latéral, le patient aura l'œil tourné vers l'intérieur avec une limitation de la rotation externe. Dans le cas du nerf crânien IV qui inerve exclusivement l'oblique supérieure, l'œil sera dévié vers le haut. Le nerf III «contrôle» le muscle droit médian, le droit supérieur, le droit inférieur, l'oblique inférieur, l'élévateur de la paupière supérieure et le sphincter de l'iris et du muscle ciliaire, donc si l'atération est totale, l'œil sera tourné vers l'extérieur et vers le bas, la paupière sera tombante (ptosis) et le patient aura une pupille dilatée et aura des difficultés à se concentrer. Si l'altération est partielle, le type de strabisme dépendra des muscles touchés.

Diplopie (vision double): elle survient quand dans l'œil atteint de paralysie, l'image de l'objet regardé ne tombe pas au même point rétinien que dans l'œil sain, puisque les deux yeux ne bougent pas de manière coordonnée.

Torticolis: c'est la position anormale de la tête que le patient adopte pour compenser une vision double. La tête "tourne" vers l'endroit où le muscle paralysé a le plus de difficulté, pour tenter de remplacer son action. Selon les muscles touchés, le torticolis peut être horizontal, vertical, torsionnel ou mixte. Les patients ayant une faible vision d'un œil, un œil paresseux ou des antécédents de strabisme dès le plus jeune âge, peuvent ne pas présenter de torticolis.

L'étiologie de la paralysie est variée et peut se manifester à tout âge. Il existe des paralysies congénitales, qui peuvent être secondaires à des anomalies neurologiques, anatomiques, à un traumatisme dans canal pelvi-génital ou à une asphyxie néonatale. Parmi les causes acquises, on distingue les causes vasculaires (dûes au diabète sucré, à l'hypertension ou à l'artériosclérose), infectieuses, inflammatoires, tumorales et traumatiques.

En cas de paralysie oculomotrice d'origine vasculaire, la prévention est possible grâce à un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire (glycémie, cholestérol, tension artérielle ...).

Avant de décider du traitement, il est essentiel d'évaluer l'atteinte systémique du patient à travers une étude complète pouvant nécessiter une approche multidisciplinaire, et l'implication d'un neurologue ou neurochirurgien, d'un radiologue, d'un endocrinien et / ou oncologue. Une fois la cause identifiée, un traitement est proposé.

Si la paralysie est en phase aiguë (6 premiers mois), le traitement doit être conservateur et comprend plusieurs options thérapeutiques:

• Observation
• Occlusion de l'œil (de préférence alternativement) pour éviter une vision double 
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de douleur
• Injection de toxine botulique pour minimiser la contraction du muscle antagoniste (celui qui effectue l'action opposée au muscle paralysé)

Lorsque plus de 6 mois se sont écoulés depuis l'établissement du tableau clinique, on parle de phase chronique. En cas de récupération partielle, il existe différentes alternatives en fonction de l'ampleur de la déviation résiduelle présentée par le patient:

• Si la déviation est faible, des prismes intégrés aux lunettes sont utilisés pour éviter une vision double.
• Si la déviation est plus grande, le prisme n'est pas bien toléré, un traitement chirurgical est donc indiqué. La procédure de choix dépendra du muscle affecté. Il n'y a pas de technique chirurgicale unique qui résout tous les cas, la chirurgie sera donc individualisée. L'objectif sera d'obtenir un parallélisme maximal des yeux dans la position primaire du regard (regard droit devant), d'éliminer la diplopie, de corriger le torticolis et d'obtenir le champ visuel binoculaire maximal. Il est important de noter que la chirurgie ne rétablit pas la fonction du nerf paralysé, et que parfois plus d'une intervention peut être nécessaire.