Paralisi oculomotorie

Esistono 7 muscoli extraoculari: quattro muscoli retti, due muscoli obliqui e il muscolo levatore della palpebra superiore. Sono responsabili dello spostamento del bulbo oculare verso l'oggetto dell'attenzione nel campo visivo in modo che le immagini percepite da ciascun occhio si fondano in un'unica immagine nel cervello visivo.

Attraverso complicati circuiti neurali e cerebrali, i nervi oculomotori (nervi cranici III, IV e VI) dirigono e coordinano le azioni dei muscoli oculari. Il termine paralisi oculomotoria si riferisce a una diminuzione della forza di un muscolo, che si traduce in una riduzione del movimento di rotazione del bulbo oculare nella direzione del muscolo paralizzato. I deficit parziali di movimento sono chiamati paresi, mentre i deficit totali sono chiamati paralisi. Possono verificarsi in modo isolato o in combinazione l'uno con l’altro.

Ci sono una serie di segni e sintomi che sono comuni a tutte le paralisi oculomotorie:

Strabismo (perdita di parallelismo degli occhi): la paralisi oculomotoria genera una deviazione verticale, orizzontale, torsionale o mista, a seconda del muscolo o dei muscoli interessati dalla mancanza di innervazione. Se il VI nervo cranico, che innerva il retto laterale, è colpito, l'occhio del paziente sarà deviato verso l'interno con una rotazione esterna limitata. Nel caso del IV nervo cranico, che innerva esclusivamente l'obliquo superiore, l'occhio sarà deviato verso l'alto. Il nervo III "controlla" il retto mediale, il retto superiore, il retto inferiore, l'obliquo inferiore, il levatore della palpebra superiore e lo sfintere dell'iride e il muscolo ciliare, quindi se è totalmente colpito, l'occhio sarà deviato verso l'esterno e verso il basso, la palpebra sarà calante (ptosi) e il paziente avrà la pupilla dilatata e non potrà mettere a fuoco. Se il coinvolgimento è incompleto, i sintomi dipenderanno dai muscoli colpiti.

Diplopia (visione doppia): si verifica perché nell'occhio colpito dalla paralisi, l'immagine dell'oggetto guardato non cade sullo stesso punto della retina come nell'occhio sano, poiché entrambi gli occhi non si muovono in modo coordinato.

Torcicollo: è la posizione anomala della testa adottata dal paziente per compensare la visione doppia. La testa "gira" verso il luogo dove il muscolo paralizzato ha più difficoltà, nel tentativo di sostituire la sua azione. A seconda dei muscoli colpiti, il torcicollo può essere orizzontale, verticale, torsionale o misto. Nei pazienti con bassa visione in un occhio, occhio pigro o precedenti di strabismo da un'età precoce, il torcicollo può essere assente.

Le cause della paralisi sono varie e possono manifestarsi a qualsiasi età. Ci sono paralisi congenite, che possono essere secondarie ad anomalie neurologiche o anatomiche, traumi nel canale del parto o asfissia neonatale. Le cause acquisite includono cause vascolari (dovute a diabete mellito, ipertensione arteriosa o arteriosclerosi), infettive, infiammatorie, tumorali e traumatiche.

Nel caso della paralisi oculomotoria di origine vascolare, la prevenzione è possibile attraverso un controllo rigoroso dei fattori di rischio cardiovascolare (glicemia, colesterolo, pressione sanguigna, ecc.).

Prima di stabilire il trattamento, è essenziale valutare il coinvolgimento sistemico del paziente attraverso uno studio esaustivo che può richiedere un approccio multidisciplinare da parte di un neurologo o neurochirurgo, radiologo, endocrinologo e/o oncologo. Una volta identificata la causa, si prenderà in considerazione il trattamento.

Se la paralisi è nella fase acuta (primi 6 mesi), il trattamento deve essere conservativo e includere diverse opzioni terapeutiche:

• Osservazione
• Occludere l'occhio (preferibilmente in modo alterno) per evitare la visione doppia
• Farmaci antinfiammatori non steroidei se c'è dolore

• Iniezione di tossina botulinica per minimizzare la contrattura del muscolo antagonista (quello che svolge l'azione opposta al muscolo paralizzato).

Quando sono trascorsi più di 6 mesi dall'inizio del quadro clinico, si parla di una fase cronica. Se c'è stato un recupero parziale, ci sono diverse alternative a seconda dell'entità della deviazione residua del paziente:

• Se la deviazione è piccola, si usano i prismi incorporati negli occhiali per evitare la visione doppia.

• Se la deviazione è maggiore, il prisma non è ben tollerato e il trattamento chirurgico è indicato. La procedura prescelta dipenderà dal muscolo intaccato. Non esiste un'unica tecnica chirurgica che risolva tutti i casi, quindi la chirurgia sarà individualizzata. L'obiettivo sarà quello di ottenere il massimo parallelismo degli occhi nella posizione di sguardo primaria (guardare dritto davanti a sé), eliminare la diplopia, correggere il torcicollo e ottenere il massimo campo visivo binoculare. È importante tenere presente che la chirurgia non ripristina la funzione del nervo paralizzato e che a volte può essere necessaria più di un’operazione.