Strabismo

È la perdita di parallelismo degli occhi, perché non sono allineati nella stessa direzione rispetto all'oggetto di interesse visivo. Si calcola che colpisca il 4% della popolazione infantile ed è una delle malattie dell'occhio più comuni nei bambini.

In condizioni normali, gli occhi guardano lo stesso oggetto e il cervello è in grado di integrare le due immagini, una da ciascun occhio, per ottenere una sola immagine con caratteristiche tridimensionali.

Perché questa coordinazione funzioni, esiste un sistema complesso incaricato di trasmettere gli ordini dal cervello a ciascuno dei muscoli extraoculari. Quando uno di questi circuiti non funziona, si sviluppa lo strabismo.

A seconda della direzione, lo strabismo può essere orizzontale, verticale, torsionale o misto. Lo strabismo può colpire sempre un occhio, o può esserci un’alternanza, cioè la deviazione può interessare prima un occhio e poi l’altro.

La deviazione può verificarsi costantemente o a intermittenza, e può apparire esclusivamente in momenti di stanchezza, febbre o disattenzione, ecc. Può inoltre svilupparsi a qualsiasi età: è congenito se appare prima dei 6 mesi, acquisito infantile, se appare dopo i 2-3 anni, o dell’adulto, se si sviluppa in età adulta.

• Affaticamento visivo: mal di testa, rossore e dolore agli occhi, bruciore...

• Difficoltà di lettura e scrittura e scarso rendimento scolastico.

• Ammiccamento degli occhi

• Diplopia o visione doppia: costante o intermittente in tutte o alcune delle posizioni di sguardo. Questo sintomo si verificherà nello strabismo acquisito in età adulta, poiché il cervello del bambino si "adatta" annullando l'immagine dell'occhio deviato.

• Torcicollo: il paziente adotta una posizione anomala della testa per compensare la visione doppia. La testa "gira" verso il luogo dove il muscolo colpito ha maggiore difficoltà, nel tentativo di sostituire la sua azione.

• Alterazioni sensoriali

• Ambliopia o occhio pigro: si sviluppa nei bambini tra la nascita e gli 8-9 anni di età, poiché questo è il periodo in cui avviene lo sviluppo della visione. Se si verifica una deviazione di un occhio, il cervello del bambino annulla o ignora l'immagine dell'occhio deviante per evitare la visione doppia. Di conseguenza, l'occhio non svilupperà correttamente la visione provocando un occhio pigro.

• Sviluppo alterato della visione binoculare (cooperazione di entrambi gli occhi con il cervello visivo).

L'origine dello strabismo è multifattoriale. Anche se la causa è nota in alcuni tipi, nella maggior parte dei casi è sconosciuta o non del tutto nota.

Sappiamo che ci sono diversi fattori genetici (precedenti di strabismo in famiglia) e ambientali (prematurità, basso peso alla nascita, fumo e alcolismo della madre durante la gravidanza, problemi neonatali...) e ottici (ipermetropia medio-alta, differenza di gradazione di un occhio rispetto all'altro...) che possono provocare lo sviluppo dello strabismo nel paziente.

Lo strabismo non si può prevenire, ma può essere individuato precocemente. Per questo è essenziale sottoporsi a un esame completo da parte di uno specialista a 2-3 anni, anche se non ci sono sintomi, e un altro a 5-6 anni, prima che la maturazione del sistema visivo sia completa.

Il trattamento dello strabismo comprende diverse opzioni terapeutiche che devono essere considerate su base personalizzata dall'oftalmologo. Per essere efficace, il trattamento dovrebbe essere il più precoce possibile.

Correzione dell'errore di rifrazione

Prima di tutto, si deve correggere l'errore di rifrazione, se esiste, con occhiali o lenti a contatto. In alcuni casi, come lo strabismo accomodativo, la sola correzione ottica può compensare la deviazione.

Recupero della visione

In secondo luogo, se si sviluppa ambliopia (occhio pigro) nell'occhio deviato, dovremo recuperarne la visione. Per questo la misura più efficace è l'occlusione dell'occhio sano con una benda.

Esistono alternative all'occlusione, che si includono sotto il termine di "penalizzazione" e che consistono nel provocare una visione sfocata nell'occhio sano. La penalizzazione può essere ottica, mediante la prescrizione di occhiali con filtri o una gradazione errata, o farmacologica, mediante instillazione di gocce che dilatano la pupilla.

In generale, la penalizzazione è solitamente riservata ai casi in cui è impossibile sopportare il bendaggio, come il mantenimento della visione ottenuta dopo l'occlusione o in certi casi di nistagmo.

Trattamento chirurgico

Una volta che il difetto ottico e l'ambliopia sono stati corretti, se la deviazione persiste, verrà eseguito un trattamento chirurgico. Oltre alla chirurgia, ci sono altre opzioni terapeutiche, come la riabilitazione visiva, i prismi e la tossina botulinica.

L'iniezione di tossina botulinica è un'alternativa in alcuni casi, come per la paralisi oculomotoria, gli esercizi ortottici possono essere utili come complemento alla chirurgia e in casi selezionati come le forie e lo strabismo divergente intermittente, e i prismi sarebbero indicati nel piccolo strabismo che causa diplopia.

Strabismo convergente o esotropia

• Esotropia congenita: appare prima dei 6 mesi di vita. È caratterizzato da un angolo di deviazione ampio, alternato e costante, e di solito non c'è un difetto di rifrazione significativo. È spesso associato a deviazioni verticali e, in alcuni casi, a torcicollo e nistagmo.

• L'esotropia accomodativa acquisita si verifica dall'età di 2-3 anni ed è associata a un'ipermetropia di più di 2-3 diottrie. Di solito è monoculare e causa ambliopia. Si parla di esotropia accomodativa totale se la correzione ottica dell'ipermetropia neutralizza completamente la deviazione, e di esotropia accomodativa parziale se persiste nonostante l'uso degli occhiali.

• Esotropia acquisita non accomodante

• Esotropia sensoriale: è secondaria alla perdita della vista in uno o in entrambi gli occhi, il che ostacola la visione binoculare.

• Esotropia consecutiva: si sviluppa dopo un intervento di exotropia.

• Microesotropia: una deviazione di bassa entità di un occhio, di solito con conseguente lieve ambliopia e spesso presentando la cooperazione binoculare.

Strabismo divergente o exotropia

• Exotropia congenita: appare prima dei 6 mesi e ha caratteristiche simili all'esotropia congenita.

• Exotropia intermittente: appare prima dei 3 anni di età, anche se di solito viene rilevata nella tarda infanzia a causa della sua natura intermittente. Agli inizi si manifesta con stanchezza fisica, mancanza di attenzione, febbre, ecc. Lo scompenso della deviazione nel tempo aumenta, sia in frequenza che in intensità.

Strabismo restrittivo

Si parla di strabismo restrittivo quando esiste un elemento "meccanico" che impedisce la rotazione dell'occhio e quindi causa la limitazione del movimento in una certa direzione. Lo strabismo restrittivo può verificarsi nei bambini, ma è più comune negli adulti (acquisito). Possono essere classificati in due gruppi principali:

• Congenito (presente dalla nascita o entro pochi mesi di vita)

1. Sindrome di Duane: causata da un'anomalia nell'innervazione del muscolo retto laterale secondaria a un cattivo sviluppo del VI nervo cranico durante lo sviluppo fetale, solitamente di causa sconosciuta. Questa alterazione innervativa provocherà una restrizione o una limitazione del movimento orizzontale, che sarà accompagnata da altri segni tipici tra cui: diminuzione della fessura palpebrale, movimenti verticali anormali, deviazione oculare e torcicollo.

2. Sindrome di Brown: caratterizzata da un'elevazione limitata del bulbo oculare nella posizione verticale e verso l’interno.

3. Fibrosi congenita dei muscoli extraoculari: è caratterizzata da una grave limitazione dei movimenti oculari poiché i muscoli sono sostituiti da tessuto fibroso, trasformandoli in "bande anelastiche" che possono avere anche anomalie associate al momento dell’ inserzione.

• Acquisito (sviluppo in età adulta)

1. Strabismo secondario all'orbitopatia tiroidea: si tratta di una malattia autoimmune associata alla disfunzione della ghiandola tiroidea, caratterizzata nella prima fase da un aumento delle dimensioni dei muscoli oculari e del grasso orbitale, seguita da una fase cronica in cui si verificano atrofia e fibrosi muscolare, con la conseguente perdita di elasticità. Il muscolo più frequentemente colpito è il muscolo retto inferiore, per cui il paziente presenterà un occhio ipotropico (deviazione verticale verso il basso) con elevazione limitata.

2. Strabismo miope restrittivo: si verifica in pazienti con miopia elevata (maggiore di 15 diottrie). È caratterizzato da uno strabismo convergente (verso l'interno) con limitazione della rotazione esterna, che è accompagnato da ipotropia (deviazione verticale verso il basso) con limitazione dell’elevazione.

3. Strabismo restrittivo derivato da chirurgia oftalmologica: anche se l'incidenza varia a seconda del tipo di anestesia e della tecnica chirurgica utilizzata, lo strabismo può comparire dopo qualsiasi chirurgia oftalmologica: chirurgia del distacco della retina (soprattutto chirurgia sclerale), cataratta, glaucoma (soprattutto impianti di valvole), pterigio, orbita, chirurgia della palpebra.